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 介護保険 Q&A Q7要介護認定 

    申請訪問調査要介護認定介護サービス計画

Q7 ステップ3 要介護認定  
A コンピューターによる一次判定

 訪問調査の結果をコンピューターに入れて、まさに機械的に6段階で判定する。これを、一次判定と言います。 

 一番軽い判定は「自立」。この場合、サービスは全く受けられません。何らかのサービスが受けられる判定で、もっとも軽い判定は「要支援」、そのあと要介護度一から五まで六段階に判定されます。

 一番軽い「要支援」は上限が月6万4千円のサービスで、一番重い「要介護度五」は上限が月36万8千円のサービス。

 これでおわかりのように、まず最初は「どんなサービス」というのではなく、サービス利用の上限価格「上限いくら程度までのサービスを利用できる」で六段階に判定されます。

B かかりつけ医の意見書 

 一次のコンピューター判定に、かかりつけ医の意見書を加えて、その両方を介護認定審査会にかけ、最終の二次判定を行ないます。

 介護保険が導入されると、かかりつけ医を持つことが大切になってきます。

 なお、かかりつけ医の意見書料は、おおよそ1回5000円程度ですが、その費用は市町村が負担し、利用者はいっさい負担する必要はありません。

かかりつけ医がいない場合は?
市町村が指定するの医師が代行

 かかりつけ医がいない場合は、市町村指定の医師が意見書を書いてくれます。

 しかし、初めて診察しただけで正確な意見書を書くのは難しく、的確な意見書を書いてもらうためには、日頃からかかりつけ医にかかっておくことが必要です。

 市民検診などで老人医療・介護や痴呆に理解のあるかかりつけ医をつくり、いざというときに備えることが必要です。

C 自治体がつくる介護認定審査会での二次判定(最終決定)

 介護認定審査会では、次の内容により二次判定を行ないます。

 「一次のコンピューター判定の結果のままで良いだろうか」と、かかりつけ医の意見書や訪問調査の特記事項の欄をみながら、介護認定審査会で議論をします。
 この会には、訪問調査員は出席しません。

 かかりつけ医の意見書や特記事項欄を見て、たとえば、「痴呆症状が重くて家族が苦労している」と書かれていましたら、「もう一段階あげた方がいい」とか、微調整が効きます。それをふまえて正式決定になります。

 モデル調査(1998年度)によれば、二次判定での判定の変更は9.2%です。
 変更した理由はこの二次判定で、「自立」と判定されたら、保険からのサービスは受けられません。

1. 介護認定審査会のメンバーは?
 医療や介護の専門家5人程度で構成

 介護認定審査会は、おおむね人口六万人に一つ設置され、5人程度で構成され、医師、歯科医師、保健婦、看護婦、社会福祉施設関係者看護などで構成されます。

2. 介護認定審査会で一人に対して、何分くらい審査するのか?
1から30分くらい

 過去の認定のモデル事業では、2〜3時間の介護認定審査会で、30〜40件も審査しましたから、一件当たり平均3〜6分くらいです。
 しかし、実際は30分議論するものもあれば、1分で終わるものもあります。
 かかりつけ医の意見書や調査票の特記事項に多く書いてあり、議論が沸騰し30分かかるものもあれば、1分で終わるものもあります。

 かかりつけ医の意見書に特に対した記述がなかったり、特記事項に何も書かれていなかったり、典型的な症状のケースは、コンピューターによる一次判定通りに「これでオーケー」となります。

3. 介護認定が軽すぎて、納得できない場合は? 
不服申し立ては都道府県の介護保険審査会に

 「本人を全然知らない人が訪問調査し、さらに本人を知らない介護認定審査会のメンバーが介護度を正しく決められるのか?」という疑問の声もあります。

 軽く判定されて納得がいかない場合の不服申し立ては、各都道府県が設置する介護保険審査会が受け付けます。

 介護度を認定するのは原則として市町村なのに、不服申し立ての窓口はなぜ都道府県なのでしょうか。

 申請してから認定結果が出るまで約1ヶ月かかります。
10月1日に申し込んだら11月に結果が分かります。
苦情が殺到し、それが市町村の窓口に来たら、市町村も大変です。

 不服をワンクッションおいて言いにくくするために、わざと窓口を都道府県にしてあるのではないでしょうか。

 ただし3〜6カ月ごとに、症状が変わっていないかと、再調査がありますので、不服申し立てをしなくとも、3〜6カ月後には、認定の見直しがあります。


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